Österreichischer Städtebund

Die Umsetzung des Binnenmarktkonzepts mit der zunehmenden Liberalisierung der Dienstleistungsmärkte, Urteile des Europäischen Gerichtshofs und die weiterhin wachsende Bedeutung des Gesundheitswesens fordern die Politik, die Entwicklung einer gesundheitspolitischen Vision für Europa voranzubringen. Es ist ein komplexes wie schwieriges Unterfangen, will man den zahlreichen Herausforderungen und den Erwartungen der Europäer gerecht werden.

 

Gegensätze im europäischen Primärrecht
Die Gesundheitsdienstleistungen befinden sich europarechtlich in einem brisanten Spannungsverhältnis. Einerseits halten die Grundsätze des EG-Vertrags das Bekenntnis zu den vier Grundfreiheiten – für Personen, Waren, Dienstleistungen und Kapital – sowie die Verpflichtung zur Errichtung eines gemeinsamen Marktes hoch. Andererseits wird das öffentliche Gesundheitswesen als zentrales Teilsystem der sozialen Sicherheit verstanden, für dessen Ausgestaltung die Mitgliedstaaten der Europäischen Union verantwortlich sind. Entsprechend legt Artikel 152 EG-Vertrag für das Gesundheitswesen fest, dass die Tätigkeit der Gemeinschaft die Politik der Mitgliedstaaten zwar ergänzt, nach Artikel 152 Absatz 5 EG-Vertrag jedoch „wird die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfang gewahrt“.
Ökonomisch betrachtet ist das Gesundheitswesen in allen entwickelten Ländern von erheblicher Bedeutung. Die gesamten Gesundheitsausgaben betragen in Österreich 9,6% des Bruttoinlandsproduktes (2004). Davon sind rund 70% öffentliche Gesundheitsausgaben und rund 30% private Gesundheitsausgaben. Es geht aber bei der Organisation des öffentlichen Gesundheitswesens nicht nur um eine entsprechende Betreuung der Menschen mit Gesundheitsdienstleistungen von der Wiege bis zur Bahre, sondern letztlich um sehr viel Geld. Daher ist es nicht weiter verwunderlich, dass es in manchen Mitgliedstaaten der EU und auf europäischer Ebene Bestrebungen gibt, Gesundheitsdienstleis¬tungen wie andere Dienstleistungen im allgemeinen wirtschaftlichen Interesse zu behandeln und sie einem marktwirtschaftlich orientierten europäischen Regelrahmen zu unterwerfen, der dem Binnenmarktkonzept entspricht.
Wie auch immer ein zukünftiger europäischer Rahmen für die Gesundheitsdienstleistungen aussehen wird, gilt es davor grundsätzliche und zum Teil sehr komplexe Fragen zu lösen. Es beginnt bei der derzeit auf EU-Ebene fehlenden eindeutigen Definition, was unter Gesundheitsdienstleistungen zu verstehen ist1, und endet bei praktischen Fragen wie der fairen Erstattung der Kosten für grenzüberschreitend erbrachte Gesundheitsdienstleistungen. Um bei Letzterem zu bleiben: Obwohl der Anteil der in österreichischen Akutkrankenanstalten versorgten Ausländer mit 1,6 bis 1,7% an den Gesamtbehandlungen stabil bleibt (vgl. Tabelle), darf nicht übersehen werden, dass die Kostenrückerstattung für in Österreich vorgenommene Behandlungen in Millionenhöhe aus manchen Staaten mehrere Jahre beansprucht und dennoch die tatsächlich entstandenen Kosten oft nicht vollständig abgedeckt werden.

Umsetzung des Binnenmarktkonzepts
Erst die Umsetzung des Binnenmarktkonzepts seit Mitte der achtziger Jahre führte gezielt zu Liberalisierungen im Bereich der Dienstleistungen im allgemeinen wirtschaftlichen Interesse. Einzelstaatliche Vorschriften wurden durch einheitliche europäische Regelrahmen ersetzt, gleichzeitig die fragmentierten, nationalstaatlich organisierten Märkte geöffnet. Gewählt wurde ein sektoraler Ansatz in den einzelnen Bereichen der Dienstleistungen im allgemeinen wirtschaftlichen Interesse wie in den Sektoren Telekommunikation, Elektrizität, Gas, Post, öffentlicher Personenverkehr usw. Ein klarer Paradigmenwechsel wird mit dem horizontalen Ansatz zur Liberalisierung der Dienstleistungsmärkte vollzogen. Ergebnis ist die heiß umstrittene Dienstleistungs-Richtlinie2, die in den EU-Mitgliedstaaten bis Ende 2009 umzusetzen ist. Verankert wird in der Dienstleistungs-Richtlinie letztlich auch, dass Gesundheitsdienstleistungen nicht in den Geltungsbereich dieser Richtlinie fallen.3 Für das weitere Vorgehen im Bereich der Gesundheitsdienstleistungen bietet sich nunmehr wiederum ein sektoraler Ansatz an, worauf im Erwägungsgrund 23 der Dienstleistungs-Richtlinie verwiesen wird. Dieser Prozess ist derzeit voll im Gange. Erste konkrete Vorschläge der Europäischen Kommission sind für den Herbst 2007 angekündigt.

Gesundheitsdienstleistungen
in europäischer Politikformulierung
Die europäischen Meinungsfindungs- und Entscheidungsprozesse sind komplex, konkrete Politikformulierung dauert oft mehrere Jahre. Im Folgenden sollen die Positionen von maßgeblichen EU-Institutionen zu den Gesundheitsdienstleistungen im Zusammenhang mit dem Entstehen europäischer Politikformulierung skizziert werden. Ziel ist, den gegenwärtigen Stand der Debatte um die Entwicklung europäischer Politiken zum Gesundheitswesen darzustellen. Daran knüpft der Versuch an, die Notwendigkeit einer entsprechenden Positionierung der österreichischen Akteure des Gesundheitswesens im Konzert der mittlerweile 27 EU-Mitgliedstaaten zu verdeutlichen, will man nicht in die Lage geraten, beim Entstehen neuer europäischer Vorgaben bloß am Rande mitzuwirken, die Ergebnisse freilich vollständig umsetzen zu müssen.

Europäischer Gerichtshof
Grundsätzlich gilt, dass geltendes europäisches Primärrecht im Bereich der Gesundheitsdienste bisher überwiegend durch den Europäischen Gerichtshof (EuGH) weiterentwickelt wurde. Es liegen mittlerweile zahlreiche Urteile des EuGH vor, insbesondere zur Patientenmobilität, zu Fragen des Zugangs zu Gesundheitsdienstleistungen in anderen EU-Mitgliedstaaten, zu Kriterien für vorherige Genehmigungsverfahren bei Behandlungen im EU-Ausland und zur Kostenerstattung für derart vorgenommene Behandlungen.4 Generell wurden in den Urteilen des EuGH die Grundfreiheiten des EG-Vertrags deutlich bestätigt bzw. konkretisiert und über die einzelstaatliche Kompetenz zur Ausgestaltung des Gesundheitswesens gestellt. Geradezu exemplarisch hält der EuGH in seinem Urteil in der Rechtssache Watts5 fest, dass „das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit und für die Entscheidung über den Umfang der für den Betrieb dieser Systeme bereitzustellenden Mittel unberührt lässt, dass aber die Verwirklichung der durch den Vertrag garantierten Grundfreiheiten die Mitgliedstaaten unvermeidlich verpflichtet, Anpassungen in diesen Systemen vorzunehmen, ohne dass dies als Eingriff in ihre souveräne Zuständigkeit in dem betreffenden Bereich angesehen werden könnte“ (C-372/04, Randnummer 121). Daran anknüpfend bleibt die grundsätzliche Frage offen: Welcher Spielraum bleibt den EU-Mitgliedstaaten zukünftig, ihre Gesundheitssysteme autonom zu organisieren, ohne dabei Binnenmarkt- und Wettbewerbsregeln zu verletzen?

Rat der Gesundheitsminister
Wie stehen die Gesundheitsminister der EU-Mitgliedstaaten zur Europäisierung der nationalstaatlich organisierten Gesundheitssysteme? Als grundsätzliche Äußerungen sind die Schlussfolgerungen des Rates zum Thema „Gemeinsame Werte und Prinzipien in den Gesundheitssystemen der Europäischen Union“6 vom Juni 2006 zu betrachten. Wichtig sei es, die übergeordneten Werte der Gesundheits¬sys¬teme – Universalität, Zugang zu einer Gesundheitsversorgung von guter Qualität, Gleichbehandlung und Solidarität – bei der Anwendung der Wettbewerbsregeln auf die Gesundheitssysteme zu wahren. Weiters wird ausgeführt: „Als Gesundheitsminister stellen wir fest, dass ein zunehmendes Interesse an der Frage der Rolle der Marktmechanismen (einschließlich des Wettbewerbsdrucks) bei der Gestaltung der Gesundheitssysteme besteht. Es sind in dieser Beziehung in den Gesundheitssystemen der Europäischen Union zahlreiche politische Entwicklungen im Gange, die darauf abzielen, Pluralität und Wahlmöglichkeiten zu fördern und bestmöglichen Nutzen aus den Ressourcen zu ziehen. Wir können untereinander von unseren politischen Entwicklungen in diesem Bereich lernen, doch bleibt es Sache der einzelnen Mitgliedstaaten, ihr jeweiliges eigenes Konzept zu entwerfen, dessen spezifische Maßnahmen auf das betreffende Gesundheitssystem zugeschnitten sind.“
Ein aus dem belgischen Gesundheitsministerium stammendes sogenanntes „Non Paper“ führte die angestoßene Diskussion noch im Jahr 2006 weiter. Zum einen wird in diesem inoffiziellen Dokument auf die notwendige Berücksichtigung der Besonderheiten des Gesundheitssektors7 eingegangen, die zunehmend mit den Binnenmarktvorgaben in Konflikt geraten. Zum anderen wird eine Doppelstrategie vorgeschlagen, wie die nationalstaatlich organisierte Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen europäisch abgesichert werden könnte. Eine sektorspezifische Richtlinie möge die gemeinsamen Grundsätze der deutlich unterschiedlichen Gesundheitssysteme der EU-Mitgliedstaaten klären, über eine Kompetenzzuordnung die jeweiligen Zuständigkeiten festhalten sowie die Konformität der organisatorischen Steuerungsmöglichkeiten der zuständigen Behörden in den Mitgliedstaaten mit Binnenmarktvorgaben darlegen. Zudem müssten Überschneidungen mit bereits bestehendem Rechtsrahmen wie insbesondere der Verordnung 1408/718 geklärt werden. Der zweite Strang der vorgeschlagenen Strategie sollte nicht über rechtlich verbindliche Instrumente laufen, sondern über die verstärkte Zusammenarbeit der EU-Mitgliedstaaten im Rahmen der offenen Koordinierungsmethode.
Eine offizielle Ergänzung haben die Schlussfolgerungen des Rates von Juni 2006 mit einem im April 2007 verabschiedeten Dokument9 erfahren, das während der deutschen EU-Ratspräsidentschaft gemeinsam mit den beiden folgenden Ratspräsidentschaften (Portugal und Slowenien) konzipiert wurde und als Diskussionsbeitrag die Entwicklung einer umfassenden gesundheitspolitischen Vision auf europäischer Ebene vorantreiben möchte. Als dringende Schwerpunkte werden Aspekte grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung thematisiert und die Europäische Kommission aufgefordert, einen Vorschlag für einen Rechtsrahmen vorzulegen, der die Rechtsprechung des EuGH kodifiziert und die Prinzipien und Bedingungen der Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung klärt.
Der Umgang mit offenen Fragen der Patientenmobilität und die Kostenerstattung für grenzüberschreitend erbrachte Gesundheitsdienstleistungen könnten sich in realiter als Lackmustest für die europäische Problemlösungskompetenz erweisen, an die weitere wichtige Fragen wie beispielsweise zur Finanzierung der Gesundheits-Infrastruktur, zu Personalressourcen und Qualitätsaspekte anknüpfen.

Europäisches Parlament
Aus eigener Initiative hat das Europäische Parlament eine Entschließung zu den Gesundheitsdiensten ausgearbeitet. Es ist dies der vom Ausschuss für Binnenmarkt und Verbraucherschutz am 10. Mai 2007 vorgelegte Bericht zu den „Auswirkungen und Folgen der Ausklammerung von Gesundheitsdiensten aus der Richtlinie über Dienstleistungen im Binnenmarkt“. Für Aufregung sorgte ein im Ausschuss für Binnenmarkt und Verbraucherschutz angenommener Abänderungsantrag des holländischen Liberalen Toine Manders, die Gesundheitsdienste wieder in den Geltungsbereich der Dienstleistungs-Richtlinie einzubeziehen (vgl. Punkt 71 des Berichts vom 10. Mai 2007). Nicht nur die Empörung über diesen unerwarteten Querschuss war groß, sondern auch die Überraschung, dass der Abänderungsantrag im Ausschuss mit 20 zu 18 Stimmen bei 2 Enthaltungen angenommen wurde, wobei die Berichterstatterin, die französische Sozialistin Bernadette Vergnaud, gegen ihren eigenen Bericht gestimmt hat. Erst eine Aussprache der beiden großen Parlamentsfraktionen hinter den Kulissen hat dazu geführt, dass der umstrittene Abänderungsantrag wieder eliminiert und der Bericht am 23. Mai 2007 in der Plenarabstimmung mit großer Mehrheit angenommen wurde. 514 Abgeordnete stimmten für den Bericht, 132 dagegen.
Inhaltlich ist die Parlamentsentschließung in vielen Bereichen widersprüchlich. Anscheinend wurde versucht, politisch gegensätzliche Forderungen nebeneinander zu belassen, um im Plenum letztlich eine satte Abstimmungsmehrheit zu erzielen. Zudem will man inhaltlich offen bleiben im Hinblick auf den für den Herbst 2007 angekündigten Richtlinienvorschlag der Kommission. Gefordert wird im Bericht unter anderem über die bekannten Grundsätze für das Gesundheitswesen hinausgehend:
- eine eindeutige Definition der Gesundheitsdienstleistungen zur Klärung zukünftiger Rechtsvorschriften und zur Abgrenzung des Anwendungsbereichs – nicht zuletzt zu sozialen Dienstleistungen im allgemeinen (wirtschaftlichen) Interesse;
- dass jede europäische Initiative Gegenstand eines parlamentarischen Rechtsetzungsverfahrens sein und nicht von EuGH-Urteilen verfolgt werden sollte;
- eine Kodifizierung der Rechtsprechung des EuGH zur Kostenerstattung;
- die Klärung von Begriffen wie „zumutbare Wartezeit“;
- eine Garantie für Patienten auf einen weitestmöglichen Zugang zu Gesundheitsleistungen überall in Europa und
- dass zwar Medizintourismus nicht aktiv gefördert, aber dennoch eine Testphase zugelassen werden sollte, in der vor einer Auslandsbehandlung keine vorherige Genehmigung erforderlich ist.
Im Vorfeld der ebenfalls für den Herbst 2007 vorgesehenen Binnenmarktevaluierung durch die Europäische Kommission wurde darüber hinaus im „Bericht über die Überprüfung des Binnenmarkts: Beseitigung von Schranken und Mängeln anhand einer verbesserten Umsetzung und Durchsetzung“ des Europäischen Parlaments vom 23. Juli 2007 neuerlich verlangt, dass sektorale Maßnahmen in den Bereichen Gesundheits- und Sozialdienste von allgemeinem Interesse möglichst rasch umgesetzt werden. Gleichzeitig wird von der Europäischen Kommission eine Charta der Dienstleistungen im allgemeinen Interesse gefordert, mit der „das Konzept der gemeinsamen Werte gemäß Artikel 16 EG-Vertrag10 ausgearbeitet wird, mit dem die Grundsätze und die Voraussetzungen dargelegt werden, mit denen die Dienstleistungen von allgemeinem Interesse durchgeführt werden können und der bei der Suche nach einem Gleichgewicht zwischen der wirtschaftlichen und der sozialen Dimension dieser Dienstleistungen als Bezugspunkt herangezogen werden kann“ (Seite 14 des Berichts).

Europäische Kommission
Was macht die Kommission derzeit im Bereich der Gesundheitsdienste? Ende September 2006 hat sie die breit angelegte öffentliche „Konsultation zu Gemeinschaftsmaßnahmen im Bereich der Gesundheitsdienstleistungen“ auf den Weg gebracht: Darin wird unter anderem ausgeführt, dass im Rahmen der jährlichen Strategieplanung der Kommission für 2007 sich die Kommission „zum Aufbau eines Gemeinschaftsrahmens für sichere, hochwertige und effiziente Gesundheitsdienste durch Stärkung der Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten und Herstellung von Klarheit und Sicherheit in der Anwendung des Gemeinschaftsrechts auf Gesundheitsdienste und Gesundheitsversorgung“ verpflichtet hat. Im Konsultationsdokument unterscheidet die Kommission vier verschiedene Arten grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung:
- Grenzüberschreitende Erbringung von Dienstleistungen;
- individuelle Inanspruchnahme einer Dienstleistung im Ausland (d. h. die klassische Patientenmobilität);
- ständiger Aufenthalt bzw. Niederlassung eines Dienstleistungserbringers in einem anderen Mitgliedstaat;
- vorübergehender Auslandsaufenthalt von Personen, um im Heimatland des Patienten eine Gesundheitsdienstleistung zu erbringen (z. B. im Pflegebereich).
Zirka 300 Antworten sind bei der Kommission eingegangen und ausgewertet worden. Mittlerweile hat der zuständige Gesundheitskommissar Markos Kyprianou angekündigt, einen Richtlinienvorschlag zu den Gesundheitsdiensten im Herbst 2007 vorzulegen, um beim Gesundheitsrat am 5. und 6. Dezember 2007 eine erste Diskussion mit den zuständigen Ministern der Mitgliedstaaten führen zu können. In der geübten Praxis heißt das, dass ein entsprechender Text spätestens seit September 2007 der sogenannten Interservice-Konsultation der Europäischen Kommission zur Verfügung stehen muss, damit er zeitgerecht vom Kollegialorgan der Kommissare angenommen und veröffentlicht werden kann.

Möglichkeiten der Einflussnahme
Mit der Veröffentlichung des Richtlinienentwurfs der Kommission beginnt die heiße Phase der Diskussion um den zukünftigen europäischen Rahmen für Gesundheitsdienste. Das Europäische Parlament ist gefordert, Stellung zu beziehen und gegebenenfalls Änderungen zu fordern. In Arbeitsgruppen des Rates beginnen die Verhandlungen der Vertreter der Mitgliedstaaten. Akteure des Gesundheitswesens sowie Verbände auf nationalstaatlicher wie auf europäischer Ebene versuchen, auf den Meinungsfindungsprozess Einfluss zu nehmen. Der Verband der Öffentlichen Wirtschaft und Gemeinwirtschaft Österreichs wird gegenüber dem Gesundheitsministerium, über die österreichischen Abgeordneten zum Europäischen Parlament und über seine Einbindung in die europäischen Sozialpartnerverbände CEEP und HOSPEEM jedenfalls nichts unversucht lassen, die Interessen seiner Mitglieder aus dem Gesundheitssektor zu wahren.